เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคภาคใต้

ผู้ป่วยหญิงอายุ 42 ปี ไปพบแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปคนที่ 1 (GP: general practitioner : คนที่ 1) ด้วยอาการปวดฟัน GP แนะนำให้ไปพบทันตแพทย์หลังจากอาการติดเชื้อลดลง ก่อนสั่งจ่ายยา penicillin ในการรักษาการติดเชื้อในครั้งนี้ แพทย์ได้ซักประวัติการแพ้ยาฆ่าเชื้อเพนนิซิลลิน (penicillin) แล้ว แต่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ประวัติที่ชัดเจนได้

ผู้ป่วยคนนี้ย้ายที่อยู่ทุก 2 ปี ปีที่ผ่านมาเธอมีปัญหาความเจ็บป่วยเกี่ยวกับไซนัสอักเสบ เจ็บคอ ภาวะหยุดาหยใจขณะนอนหลับ(sleep apnoea) ความดันโลหิตสูง เธอพบกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปมาหลายคน บางคนยินดีให้รักษาอย่างเต็มที่ แต่บางครั้งเธอมีประสบการณ์ในแง่ลบกับแพทย์ และด้วยเหตุนี้ทำให้เธอไม่ค่อยเต็มใจในการไปพบแพทย์

8 วันหลังจากที่ได้รับยาฆ่าเชื้อเพนนิซิลลิน(Penicillin) เธอรู้สึกไม่ดี คลื่นไส้ ง่วงซึม เธอสังเกตเห็นจุดแดงที่แขนขนาดเท่าหัวไม้ขีด ตอนบ่ายสังเกตเห็นหนังตาข้างขวาบวม เธอตัดสินใจไม่รักษาเพราะคิดว่าอาการจะลดลง ตอนเย็นมือและหน้าบวม ตาบวมทั้ง 2 ข้าง และปวดข้อมาก จุดแดงโตขึ้นเห็นที่แขนขา ท้องและคอ มีอาการเจ็บปวดทรมาน

สุดท้ายเธอตัดสินใจไปรักษาที่คลินิก แพทย์เวชปฏิบัติคนที่ 2 ทำการซักประวัติ เธอให้ประวัติว่า... “ ที่ผ่านมาเคยมีอาการไม่ดี มีอาการบวมลักษณะนี้ในปี ค.ศ. 1994 แต่แพทย์ไม่สามารถหาสาเหตุได้” เธอแจ้งแพทย์เพิ่มว่า ได้ทานยาควบคุมความดันด้วย โดยเริ่มทานเมื่อปี ค.ศ. 1997 แพทย์เวชปฏิบัติคนที่ 2 วินิจฉัยสาเหตุของอาการในครั้งนี้ว่า เกิดจากอาการข้างเคียงแพ้ยาแบบค่อยเป็นค่อยไป(delayed reaction) ของเพนนิซิลลิน(Penicillin) และรักษาโดยสั่งจ่ายยาฟีเนอแกน(Phenergan) และคอร์ตินโซน(Cortisone) แพทย์เวชปฏิบัติคนที่ 2 แนะนำให้กลับไปพบกับแพทย์คนแรก หรือไปโรงพยาบาลถ้าอาการบวมไม่ดีขึ้น

เช้าวันถัดมาอาการบวมและปวดลดลง เธอจึงทานยาควบคุมความดันตามปรกติ (ยา Tritace และยา Felodur) คืนนั้นเริ่มมีอาการบวมอีกครั้งตอนตีสี่ เธอมีอาการนอนไม่หลับ คอบวมและหายใจลำบาก แต่ไม่ได้บอกให้เพื่อนทราบ เนื่องจากไม่ต้องการปลุกเพื่อน เธอคอยจนเวลา 5.30 am จึงบอกให้เพื่อนเธอพาไปโรงพยาบาลที่ emergency clinic (คลินิกที่ 3) แพทย์วินิจฉัยว่า สาเหตุเกิดจาก delay reaction ของ Penicillin และให้รักษาตามอาการ ขณะอยู่ในโรงพยาบาลเธอเริ่มรู้สึกเหมือนคนจะตาย คลื่นไส้ ความดันตกทันที และมี cardiac arrest ในวันถัดมา อาการคงที่แต่อาการบวมไม่ลดลง เธอถูก observe ในโรงพยาบาลโดยแพทย์เฉพาะทาง (แพทย์คนที่ 4) แพทย์ได้ให้ความคิดเห็นว่า อาการที่เกิดขึ้นไม่น่าจะมีสาเหตุมาจากได้รับ Penicillin อย่างเดียว ซึ่งเธอไม่เคยมีอาการนี้จากการได้รับ Penicillin จึงต้องพิจารณาถึงปัจจัยอื่นร่วมด้วย ยา Tritace เป็นยาที่เธอบอกว่าเคยใช้ควบคุมความดันในระยะสั้น แต่เธอทานอย่างต่อเนื่อง เมื่อพิจารณาแล้วน่าจะเป็นสาเหตุทำให้เกิด toxic ขึ้นได้ แพทย์ตัดสินใจหยุด ยา Tritace และเพิ่มขนาดยา Felodur อาการของเธอจึงทุเลาลง เธอมีลูก 5 คน ลูกคนเล็กอายุ 3 ขวบ ความเจ็บป่วยในครั้งนี้ ทำให้เธอต้องนอนโรงพยาบาล และอาจทำให้เธอตายได้ ซึ่งเป็นประสบการณ์ที่เธอไม่อยากจะจดจำ ไม่เพียงแต่ไม่อยากจดจำสิ่งต่างๆ ที่เกิดขึ้น แต่เธอไม่ต้องการให้มันเกิดขึ้นอีก

ปัญหาที่เกิดขึ้น

1. consumer เกิด ADR จากยาลดความดัน Tritace ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม ACE Inhibitors ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการตาบวม ปวด คลื่นไส้ cardiac arrest ได้
2. แพทย์ GP ไม่สามารถ detect สาเหตุ ที่ถูกต้องได้ ว่าเกิดจากยาอะไร
3. การนอนโรงพยาบาลต้องมีค่าใช้จ่าย และไม่สามารถทำงานและดูแลครอบครัวได้ขณะนอนโรงพยาบาล

สาเหตุของปัญหา

1. จาก consumer : เนื่องจากไม่สามารถให้ประวัติการรักษาอื่นที่เกี่ยวข้องได้ เพราะ life style เป็นคนชอบท่องเที่ยว ย้ายที่อยู่บ่อย พบแพทย์ GP หลายคน ไม่สามารถจำชื่อแพทย์ที่ให้การรักษาได้ ประวัติการใช้ยาได้

2. จาก โรงพยาบาล/clinics : มีการบันทึกข้อมูลการเจ็บป่วยของ consumer น้อยไม่สามารถเชื่อมต่อข้อมูลกันได้ ได้ข้อมูลจากผู้ป่วยเป็นผู้บอกทั้งหมดจึงอาจจะมีข้อมูลที่ไม่ถูกต้องรวมอยู่ด้วย

3. จาก แพทย์ GPs :

   • แพทย์คนแรกไม่พบ reaction ที่เกิดขึ้น
   • คนที่ 2 พบ mild to moderate reaction
   • คนที่ 3 พบ severe reaction

   แพทย์ไม่รู้/ไม่มีประสบการณ์เกี่ยวกับการวินิฉัย reaction สาเหตุเนื่องจากแพทย์ GP พบ severe ADR น้อย (เมื่อ case นี้ถูกเปิดเผย ผู้เชี่ยวชาญ ADR ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับยา Tritace ว่า consumer อาจจะไม่เกิดอาการจากการทานยานี้หลายปี แต่อาการหน้าบวม และคอบวม ที่เกิดขึ้น โดยอาการเริ่มแรกที่มีผื่นและปวด joint อาจบ่งชี้ว่าเกิด serum sickness ซึ่งเป็น delay hypersensitivity ซึ่งอาการนี้อาจจะพบในกลุ่ม Penicillin ด้วย)
   

4. ระบบการรวบรวมข้อมูลของ TGA (Therapeutic Goods Administration ) ไม่สามารถรวบรวมข้อมูลincidence ได้อย่างครบถ้วนเพราะหลาย ๆ reaction ที่เกิด incidence ไม่ถูกรายงาน ทำให้สูญเสียข้อมูลการใช้ยาได้ ซึ่งโดยทั่วไป TGA มีระบบการรวบรวม incidence นี้ เมื่อเกิด ADR กับผู้ป่วย ADR ที่เกิดขึ้นจะต้องถูกบันทึกลงใน Blue card โดย medical staff จากนั้น TGA จะ review ข้อมูลที่ได้ และ Blue card จะถูกเก็บอยู่ใน database ซึ่ง TGA ADR database ที่ได้ จะถูกนำมา analyse โดย TGA และ Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC) ข้อมูลที่ได้จากการวิเคราะห์จะถูกตีพิมพ์ใน ADR bulletins สุดท้ายข้อมูลจะถูกนำมาเผยแพร่ผ่านทาง web ซึ่งเป็นข้อมูลที่กลับไปสู่แพทย์และผู้บริโภค หากไม่มีการรายงาน incidence จากยาที่เกิดขึ้นก็จะทำให้ข้อมูลไม่ถูกแพร่กระจาย ซึ่งเป็นการสูญเสียข้อมูลไป

5. โรงพยาบาลไม่มีระบบป้องกันการเกิด ADR เช่น การลงบันทึกในแฟ้มประวัติ ระบบ software ของโรงพยาบาล เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย

6. ไม่มีการเชื่อมต่อข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลหรือคลินิกเพื่อค้นหาประวัติผู้ป่วย

การป้องกันแก้ไขและข้อเสนอแนะอย่างเป็นระบบ

จาก Case นี้ TGA ซึ่งเป็นองค์กรที่ดูแลความปลอดภัยของการใช้สินค้าได้ทำการศึกษา โดยผลการศึกษาถูกนำมาใช้ในการพัฒนาการตัดสินใจของผู้บริโภค แพทย์ การสั่งยา การพัฒนาระบบเตือนในขณะสั่งยา เพราะ ADRs เป็นสิ่งที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากเป็นสาเหตุทำให้ได้รับความบาดเจ็บ/ตายได้ สิ่งที่เข้ามาเกี่ยวข้องในการคุ้มครองบริโภค เพื่อไม่ให้ได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ยา ต้องมีมาตรการป้องกัน การดักจับ และการจัดการ ADRs ซึ่งพิจารณาได้ใน 4 มุมมอง

1. แพทย์ GP ต้องรู้ข้อมูลของ consumer ที่จำเพาะเจาะจง รัดกุม โดยพิจารณาความเสี่ยงระหว่างการใช้ยากับผลในการรักษา ซึ่งการวินิจฉัยโรคบางอย่างต้องอาศัยประสบการณ์และความชำนาญ หากแพทย์ GP ไม่เคยพบ case เช่นนี้มาก่อน อาจทำให้วินิจฉัยผิดได้ ดังนั้นการรับรู้ถึงข้อมูลจาก incidence ที่ TGA เผยแพร่อาจเป็นข้อมูลที่จำเป็นในการช่วยวินิจฉัยได้ นอกจากนี้การระบบ software หรือ electronic หรือ การบันทึกข้อมูลที่ดีก็จะช่วยคัดกรอง ซึ่งสามารถลดความผิดพลาดได้
2. เภสัชกรโรงพยาบาลต้องมีส่วนร่วมหรืออาจเป็นผู้คัดกรองประวัติของ consumer ในเชิงลึก วัตถุประสงค์เพื่อป้องกันความรุนแรงในกรณีที่สงสัยว่ามี ADRs จากยา รวมถึงการแนะนำ ADRs ที่อาจจะเกิดขึ้นจากการใช้ยาของผู้ป่วย
3. consumer ควรรู้ข้อมูลของยาอย่างครบถ้วน เพื่อให้รู้ว่าเมื่อไรควรไปพบแพทย์หรือเภสัชกร ซึ่งจะช่วยลดอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยา และให้ความสำคัญกับข้อมูลการรักษา รวมถึงประวัติการเกิด ADRs ในอดีต เพื่อความปลอดภัยในการรักษา
4. TGA(Therapeutic Goods Administration) ในประเทศออสเตรเลีย ต้องรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับยา วัตถุประสงค์เพื่อทราบถึง ADRs ใหม่ๆ ที่ไม่เคยถูกรายงาน ซึ่งเป็นการ support ข้อมูลให้กับแพทย์ ผู้บริโภค และบุคคลที่เกี่ยวข้อง

สำหรับ case นี้อาจต้องเข้าไปดูแล support ทางด้านจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัวด้วยเพราะผู้ป่วยมีความรู้สึก negative ต่อระบบการรักษาของแพทย์ GP