รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่ ุ61-ข-001
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
ตั้งแต่ 30 พฤษภาคม 2560 ถึง 29 พฤษภาคม 2561
ชื่อโครงการ โครงการขยายผลตำรับอาหารเป็นยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกตก สะบ้าย้อย
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | ประเภทรายจ่าย | รวมรายจ่าย | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ค่าตอบแทน | ค่าจ้าง | ค่าใช้สอย | ค่าวัสดุ | ค่าสาธารณูปโภค | อื่น ๆ | |||
| 1 | โครงการขยายผลตำรับอาหารเป็นยาสู่กลุ่มผู้สูงอายุ รพ.สต.โคกตก | 1,000.00 | 950.00 | 6,500.00 | 12,759.00 | 0.00 | 0.00 | 21,209.00 |
| 2 | ให้ความรู้เรื่องสมุนไพรและแนะนำเมนูอาหารเป็นยาสู่ประชาชนตำบลทุ่งพอ | 1,000.00 | 450.00 | 1,500.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 2,950.00 |
| 3 | ให้ความรู้เรื่องสมุนไพรและส่งเสริมการใช้ตำรับอาหารเป็นยาในหญิงตั้งครรภ์ | 1,000.00 | 450.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 1,450.00 |
| 4 | น้ำดื่มสมุนไพรใส่ใจสุขภาพ น้ำกระเจี๊ยบ-พุทราจีน | 0.00 | 650.00 | 0.00 | 572.00 | 0.00 | 0.00 | 1,222.00 |
| 5 | ให้ความรู้เรื่องสมุนไพรและส่งเสริมการใช้ตำรับอาหารเป็นยาในหญิงตั้งครรภ์ | 1,000.00 | 450.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 1,450.00 |
| 6 | น้ำดื่มสมุนไพรใส่ใจสุขภาพ น้ำอัญชัน-มะนาว | 0.00 | 650.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 650.00 |
| 7 | น้ำดื่มสมุนไพรใส่ใจสุขภาพ น้ำส้มแขก | 0.00 | 650.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 650.00 |
| 8 | ให้ความรู้เรื่องสมุนไพรและส่งเสริมการใช้ตำรับอาหารเป็นยาในหญิงตั้งครรภ์ | 1,000.00 | 450.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 1,450.00 |
| 9 | น้ำดื่มสมุนไพรใส่ใจสุขภาพ น้ำตะใคร้-ใบเตย | 0.00 | 650.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 650.00 |
| 10 | ให้ความรู้เรื่องสมุนไพรและส่งเสริมการใช้ตำรับอาหารเป็นยาในกลุ่มผู้พิการและผู้ดูแลผู้พิการ | 1,000.00 | 450.00 | 900.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 2,350.00 |
| 11 | ขยายผลตำรับอาหารเป็นยาสู่กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.โคกตก | 1,000.00 | 950.00 | 9,100.00 | 812.00 | 0.00 | 0.00 | 11,862.00 |
| 12 | ให้ความรู้พร้อมสาธิตการทำตำรับอาหารเป็นยาในกลุ่มผู้สูงอายุ | 1,000.00 | 950.00 | 720.00 | 1,437.00 | 0.00 | 0.00 | 4,107.00 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้ (โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส.งวดนี้ = 50,000.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) กิจกรรม 1 = 21,209.00 บาท 2) กิจกรรม 2 = 2,950.00 บาท 3) กิจกรรม 3 = 1,450.00 บาท 4) กิจกรรม 4 = 1,222.00 บาท 5) กิจกรรม 5 = 1,450.00 บาท 6) กิจกรรม 6 = 650.00 บาท 7) กิจกรรม 7 = 650.00 บาท 8) กิจกรรม 8 = 1,450.00 บาท 9) กิจกรรม 9 = 650.00 บาท 10) กิจกรรม 10 = 2,350.00 บาท 11) กิจกรรม 11 = 11,862.00 บาท 12) กิจกรรม 12 = 4,107.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
| รวมรายรับ (1) = 50,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 50,000.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 0.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาทลงชื่อ ()
เพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการจาก สสส. ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
()
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
()
แจ้งลบหัวข้อ