รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่ ุ61-ข-002
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
ตั้งแต่ 30 พฤษภาคม 2560 ถึง 29 พฤษภาคม 2561
ชื่อโครงการ โครงการขยายผลตำรับอาหารเป็นยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแห อ.หาดใหญ่
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | ประเภทรายจ่าย | รวมรายจ่าย | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ค่าตอบแทน | ค่าจ้าง | ค่าใช้สอย | ค่าวัสดุ | ค่าสาธารณูปโภค | อื่น ๆ | |||
| 1 | โครงการการขยายผลตำรับอาหารเป็นยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแห | 500.00 | 0.00 | 300.00 | 3,269.00 | 0.00 | 0.00 | 4,069.00 |
| 2 | โครงการอาหารเป็นยา "น้ำสมุนไพรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มโรคเรื้อรัง" | 500.00 | 0.00 | 2,600.00 | 367.00 | 0.00 | 0.00 | 3,467.00 |
| 3 | โครงการตำรับอาหารเป็นยา รพ.สต.คลองแห "น้ำสมุนไพรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มโรคเรื้อรัง" | 500.00 | 0.00 | 300.00 | 87.00 | 0.00 | 0.00 | 887.00 |
| 4 | โครงการตำรับอาหารเป็นยา รพ.สต.คลองแห "น้ำสมุนไพรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มโรคเรื้อรัง" | 500.00 | 0.00 | 500.00 | 180.00 | 0.00 | 0.00 | 680.00 |
| 5 | โครงการตำรับอาหารเป็นยา รพ.สต.คลองแห "อบรมให้ความรู้ในกลุ่มผู้สูงอายุ" | 500.00 | 0.00 | 8,500.00 | 2,037.00 | 0.00 | 0.00 | 11,037.00 |
| 6 | โครงการขยายผลตำรับอาหารเป็นยาในกลุ่มโรคเรื้อรัง | 1,500.00 | 0.00 | 2,700.00 | 5,141.00 | 0.00 | 0.00 | 9,341.00 |
| 7 | โครงการตำรับอาหารเป็นยา รพ.สต.คลองแห "น้ำสมุนไพรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มโรคเรื้อรัง" | 500.00 | 0.00 | 1,600.00 | 4,417.00 | 0.00 | 0.00 | 6,517.00 |
| 8 | โครงการตำรับอาหารเป็นยา รพ.สต.คลองแห "น้ำสมุนไพรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มโรคเรื้อรัง" | 2,000.00 | 0.00 | 0.00 | 87.00 | 0.00 | 0.00 | 2,087.00 |
| 9 | โครงการอาหารเป็นยา ''สวนสมุนไพรริมรั้ว" | 500.00 | 0.00 | 1,200.00 | 9,215.00 | 0.00 | 0.00 | 10,915.00 |
| 10 | โครงการตำรับอาหารเป็นยา รพ.สต.คลองแห "ให้ความรู้แก่แกนนำอสม" | 500.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 11 | จัดทำรายงานในระบบออนไลน์ และเอกสารการเงิน | 500.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้ (โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส.งวดนี้ = 50,000.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) กิจกรรม 1 = 4,069.00 บาท 2) กิจกรรม 2 = 3,467.00 บาท 3) กิจกรรม 3 = 887.00 บาท 4) กิจกรรม 4 = 680.00 บาท 5) กิจกรรม 5 = 11,037.00 บาท 6) กิจกรรม 6 = 9,341.00 บาท 7) กิจกรรม 7 = 6,517.00 บาท 8) กิจกรรม 8 = 2,087.00 บาท 9) กิจกรรม 9 = 10,915.00 บาท 10) กิจกรรม 10 = 500.00 บาท 11) กิจกรรม 11 = 500.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
| รวมรายรับ (1) = 50,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 50,000.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 0.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2... เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาทลงชื่อ ()
เพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการจาก สสส. ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
()
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
()
แจ้งลบหัวข้อ