รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่ 61-ข-011
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
ตั้งแต่ 30 พฤษภาคม 2560 ถึง 29 พฤษภาคม 2561
ชื่อโครงการ โครงการขยายผลตำรับอาหารเป็นยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองรำ อ.สะเดา
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | ประเภทรายจ่าย | รวมรายจ่าย | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ค่าตอบแทน | ค่าจ้าง | ค่าใช้สอย | ค่าวัสดุ | ค่าสาธารณูปโภค | อื่น ๆ | |||
| 1 | ให้บริการอาหารเพื่อสุขภาพกลุ่มผู้ป่วยNCD | 0.00 | 1,150.00 | 300.00 | 3,755.00 | 0.00 | 0.00 | 5,205.00 |
| 2 | บริการน้ำฝาง | 0.00 | 200.00 | 1,050.00 | 385.00 | 0.00 | 0.00 | 1,635.00 |
| 3 | บริการน้ำแก่นผาง | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 2,310.00 | 0.00 | 0.00 | 2,510.00 |
| 4 | อบรมการใช้สมุนไพรในกลุ่มอสม. | 0.00 | 700.00 | 3,450.00 | 2,215.00 | 0.00 | 0.00 | 6,365.00 |
| 5 | ให้บริการอาหารเพื่อสุขภาพกลุ่มผู้ป่วยNCD | 0.00 | 400.00 | 0.00 | 2,742.00 | 0.00 | 0.00 | 3,142.00 |
| 6 | บริการน้ำส้มแขก | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 405.00 | 0.00 | 0.00 | 605.00 |
| 7 | บริการน้ำส้มแขก | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 405.00 | 0.00 | 0.00 | 605.00 |
| 8 | ให้บริการอาหารเพื่อสุขภาพ กลุ่มผู้ป่วยNCD (ปลาทูต้มตะลิงปลิงขิง) | 0.00 | 700.00 | 100.00 | 2,015.00 | 0.00 | 0.00 | 2,815.00 |
| 9 | บริการน้ำตะไคร้-ใบเตย | 0.00 | 200.00 | 200.00 | 615.00 | 0.00 | 0.00 | 1,015.00 |
| 10 | บริการน้ำตะไคร้-ใบเตย | 0.00 | 200.00 | 200.00 | 615.00 | 0.00 | 0.00 | 1,015.00 |
| 11 | แข่งขันทำอาหาร | 0.00 | 0.00 | 9,300.00 | 1,543.00 | 0.00 | 0.00 | 10,843.00 |
| 12 | บริการน้ำแก่นฝาง | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 515.00 | 0.00 | 0.00 | 715.00 |
| 13 | บริการน้ำแก่นฝาง | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 515.00 | 0.00 | 0.00 | 715.00 |
| 14 | สวนสมุนไพร | 0.00 | 1,000.00 | 0.00 | 4,800.00 | 0.00 | 0.00 | 5,800.00 |
| 15 | ออกหน่วย พอสว.บริการน้ำฝางและน้ำอัญชันมะนาว | 0.00 | 400.00 | 300.00 | 800.00 | 0.00 | 0.00 | 1,500.00 |
| 16 | บริการน้ำฝาง (ผู้เข้าร่วมประเมินรพ.สต.ติดดาว) | 0.00 | 0.00 | 200.00 | 515.00 | 0.00 | 0.00 | 715.00 |
| 17 | จัดทำรายงานเว็บไซต์ 16 ครั้ง | 0.00 | 5,000.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 5,000.00 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้ (โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส.งวดนี้ = 0.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) กิจกรรม 1 = 5,205.00 บาท 2) กิจกรรม 2 = 1,635.00 บาท 3) กิจกรรม 3 = 2,510.00 บาท 4) กิจกรรม 4 = 6,365.00 บาท 5) กิจกรรม 5 = 3,142.00 บาท 6) กิจกรรม 6 = 605.00 บาท 7) กิจกรรม 7 = 605.00 บาท 8) กิจกรรม 8 = 2,815.00 บาท 9) กิจกรรม 9 = 1,015.00 บาท 10) กิจกรรม 10 = 1,015.00 บาท 11) กิจกรรม 11 = 10,843.00 บาท 12) กิจกรรม 12 = 715.00 บาท 13) กิจกรรม 13 = 715.00 บาท 14) กิจกรรม 14 = 5,800.00 บาท 15) กิจกรรม 15 = 1,500.00 บาท 16) กิจกรรม 16 = 715.00 บาท 17) กิจกรรม 17 = 5,000.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
| รวมรายรับ (1) = 50,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 50,200.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -200.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2... เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาทลงชื่อ ()
เพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการจาก สสส. ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
()
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
()
แจ้งลบหัวข้อ