รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่ 61-ข-006
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
ตั้งแต่ 30 พฤษภาคม 2560 ถึง 29 พฤษภาคม 2561
ชื่อโครงการ โครงการขยายผลตำรับอาหารเป็นยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองรี อ.สทิงพระ
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | ประเภทรายจ่าย | รวมรายจ่าย | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ค่าตอบแทน | ค่าจ้าง | ค่าใช้สอย | ค่าวัสดุ | ค่าสาธารณูปโภค | อื่น ๆ | |||
| 1 | เครื่องดื่มสุขภาพในรพ.สตคลองรี | 500.00 | 1,500.00 | 0.00 | 440.00 | 0.00 | 0.00 | 2,440.00 |
| 2 | ปรับเปลี่ยนเครื่องดื่มในรพ.สต. | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 3 | รักจริงที่คลองรี | 0.00 | 2,070.00 | 0.00 | 9,585.00 | 0.00 | 0.00 | 11,655.00 |
| 4 | ตำรับอาหารเป็นยาสมุนไพรในกลุ่มNCDs ครั้งที่1 | 320.00 | 500.00 | 0.00 | 3,180.00 | 0.00 | 0.00 | 4,000.00 |
| 5 | ตำรับอาหารเป็นยาสมุนไพรในกลุ่มชมรมผู้สูงอายุ | 500.00 | 1,500.00 | 763.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 2,763.00 |
| 6 | ตำรับอาหารเป็นยาสมุนไพรในกลุ่มอสม. | 500.00 | 13,810.00 | 2,255.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 16,565.00 |
| 7 | ปรับเปลี่ยนเครื่องดื่มในรพ.สต. | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 250.00 | 0.00 | 0.00 | 250.00 |
| 8 | ปรับเปลี่ยนเครื่องดื่มในรพ.สต. | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 750.00 | 0.00 | 0.00 | 750.00 |
| 9 | ตำรับอาหารเป็นยาสมุนไพรในกลุ่มNCDsครังที่2 | 0.00 | 1,100.00 | 500.00 | 2,458.00 | 0.00 | 0.00 | 4,058.00 |
| 10 | ตำรับอาหารเป็นยาสมุนไพรในกลุ่มNCDs ครั้งที่3 | 0.00 | 1,000.00 | 500.00 | 2,494.00 | 0.00 | 0.00 | 3,994.00 |
| 11 | ปรับเปลี่ยนเครื่องดื่มในรพ.สต. | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 725.00 | 0.00 | 0.00 | 725.00 |
| 12 | ปรับเปลี่ยนเครื่องดื่มในรพ.สต. | 0.00 | 0.00 | 500.00 | 310.00 | 0.00 | 0.00 | 810.00 |
| 13 | รพ.สต.ติดดาว | 0.00 | 923.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 923.00 |
| 14 | จัดทำรายงานในระบบออนไลน์ และเอกสารการเงิน | 1,000.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 1,000.00 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้ (โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส.งวดนี้ = 50,000.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) กิจกรรม 1 = 2,440.00 บาท 2) กิจกรรม 2 = 500.00 บาท 3) กิจกรรม 3 = 11,655.00 บาท 4) กิจกรรม 4 = 4,000.00 บาท 5) กิจกรรม 5 = 2,763.00 บาท 6) กิจกรรม 6 = 16,565.00 บาท 7) กิจกรรม 7 = 250.00 บาท 8) กิจกรรม 8 = 750.00 บาท 9) กิจกรรม 9 = 4,058.00 บาท 10) กิจกรรม 10 = 3,994.00 บาท 11) กิจกรรม 11 = 725.00 บาท 12) กิจกรรม 12 = 810.00 บาท 13) กิจกรรม 13 = 923.00 บาท 14) กิจกรรม 14 = 1,000.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
| รวมรายรับ (1) = 50,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 50,433.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -433.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2... เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาทลงชื่อ ()
เพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการจาก สสส. ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
()
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
()
แจ้งลบหัวข้อ