รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่ 57-ข-007
งวดที่ 2
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 2
ตั้งแต่ 1 มีนาคม 2558 ถึง 31 ตุลาคม 2558
ชื่อโครงการ ติดตามผลการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการบริโภคและสถานการณ์สุขภาพระยะยาว (Cohort – Study) ปีที่ 2
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | ประเภทรายจ่าย | รวมรายจ่าย | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ค่าตอบแทน | ค่าจ้าง | ค่าใช้สอย | ค่าวัสดุ | ค่าสาธารณูปโภค | อื่น ๆ | |||
| 1 | ประชุมคณะทำงานดำเนินงานโครงการ | 0.00 | 0.00 | 6,170.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 6,170.00 |
| 2 | ประชุมคณะทำงานดำเนินงานโครงการ | 0.00 | 0.00 | 5,541.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 5,541.00 |
| 3 | พบท้องถิ่นตำบลชะแล้ | 0.00 | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 200.00 |
| 4 | พบท้องถิ่นตำบลควนรู | 0.00 | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 200.00 |
| 5 | อบรมพยาบาลและผู้ประสานงานการเก็บข้อมูล | 0.00 | 0.00 | 4,070.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 4,070.00 |
| 6 | อบรมผู้เก็บข้อมูลแบบสอบถาม | 0.00 | 0.00 | 1,682.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 1,682.00 |
| 7 | สำรวจปัจจัยแวดล้อมภายในองค์กรเป้าหมาย | 0.00 | 0.00 | 2,032.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 2,032.00 |
| 8 | เก็บข้อมูลของเด็กกลุ่มตัวอย่าง | 0.00 | 0.00 | 242,377.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 242,377.00 |
| 9 | วิเคราะห์ค่าฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริทในเลือด | 0.00 | 0.00 | 30,120.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 30,120.00 |
| 10 | เข้าข้อมูลแบบสอบถาม | 0.00 | 17,000.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 17,000.00 |
| 11 | วิเคราะห์ระดับไอโอดีนในปัสสาวะ | 0.00 | 0.00 | 24,400.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 24,400.00 |
| 12 | วิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ | 0.00 | 50,000.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 50,000.00 |
| 13 | ทำรายงานการสำรวจ 4 ตำบล | 0.00 | 0.00 | 4,428.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 4,428.00 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้ (โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส.งวดนี้ = 0.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) กิจกรรม 1 = 6,170.00 บาท 2) กิจกรรม 2 = 5,541.00 บาท 3) กิจกรรม 3 = 200.00 บาท 4) กิจกรรม 4 = 200.00 บาท 5) กิจกรรม 5 = 4,070.00 บาท 6) กิจกรรม 6 = 1,682.00 บาท 7) กิจกรรม 7 = 2,032.00 บาท 8) กิจกรรม 8 = 242,377.00 บาท 9) กิจกรรม 9 = 30,120.00 บาท 10) กิจกรรม 10 = 17,000.00 บาท 11) กิจกรรม 11 = 24,400.00 บาท 12) กิจกรรม 12 = 50,000.00 บาท 13) กิจกรรม 13 = 4,428.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
| รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 388,220.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 0.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาทลงชื่อ ()
เพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการจาก สสส. ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
()
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
()
แจ้งลบหัวข้อ