เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคภาคใต้

%ของเงินเดือนที่จ่าย

สิทธิประโยชน์

สิทธิที่ได้รับ

เงื่อนไขการใช้สิทธิ

0.88%

กรณีเจ็บป่วย

รักษาฟรีที่ รพ.ตามสิทธิที่เลือกไว้

เงินทดแทนการขาดรายได้

ส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนใช้สิทธิครั้งแรก

0.12%

กรณีคลอดบุตร

ผู้ประกันตนหญิง

ได้เงินทดแทน 13,000 บาทต่อครรภ์ ได้ไม่เกิน 2 คน

เงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ไม่เกิน 90 วัน

ผู้ประกันตนชาย

*ได้เงินทดแทน 13,000 บาท ต่อครรภ์ ได้ไม่เกิน 2 คน

ส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 7 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนคลอดบุตร

0.44%

กรณีทุพพลภาพ

*ใช้บริการ รพ.ของรัฐฟรี

*หากเป็น รพ.เอกชน

-ผู้ป่วยในเดือนละ 4,000 บาท

-ผู้ป่วยนอกเดือนละ 2,000 บาท

เงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค้าจ้างรายเดือนไปตลอดชีวิต

อวัยวะเทียมที่จำเป็นฟรี

ส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนทุพพลภาพ

0.06%

กรณีตาย

เงินสงเคราะห์ และค่าปลงศพ 40,000 บาท

หากส่งสมทบมาแล้วมากกว่า 3 ปี แต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้เงินสงเคราะห์ เท่ากับค่าจ้าง 1 เดือนครึ่ง

หากสมทบมากกว่า 10 ปี เงินสงเคาระห์เท่ากับค่าจ้างของผู้ประกันตน 5 เดือน

ส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 1 เดือน ภายใน 6 เดือนก่อนตาย

3%

กรณีชราภาพ

จะได้รับบำนาญ 20% ของเงินเดือนเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย หากส่งสมทบมามากกว่า 180 เดือน

หากส่งสมทบมาไม่ถึง 180 เดือน จะได้รับบำเหน็จเท่ากับเงินสมทบทั้งหมดบวกกับดอกเบี้ยตามอัตราที่สำนักงานประกันสังคมประกาศในแต่ละปี

อายุ 55 ปี บริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

0% (เพราะรัฐออกให้)

กรณีสงเคราะห์บุตร

*เดือนละ 400 บาท ไปจนบุตรอายุ 6 ปี และได้ครั้งละ 2 คน

ส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายใน 36 เดือนก่อนได้รับสิทธิ

0.5%

กรณีว่างงาน

*หากถูกให้ออกโดยไม่ใช่ความผิดของลูกจ้างจะได้ 50% ของค่าจ้างรายวันไม่เกิน 6 เดือน

*หากลูกจ้างลาออกหรือหมดโครงการจะได้ 30% ของค่าจ้างรายวันไม่เกิน 3 เดือน

ส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนว่างงาน

ลักษณะการบริการ

ระบบประกันสังคม

ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ

โรคเดียวกันที่ต้องรักษาในโรงพยาบาลเกิน 180 วัน

X

O

กรณีมีความจำเป็นต้องรักษาต่อเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนหรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

เจ็บป่วยฉุกเฉิน แล้วไม่สามารถใช้บริการ รพ. ที่ลงทะเบียนไว้ได้

O

ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

O

ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

โรคหรือประสบอันตรายจากการใช้สารเสพติด

X

O

เฉพาะหน่วยงานที่ได้รับอนุญาตจากกระทรวงสาธารณสุข

ได้รับอันตรายหรือทุพพลภาพจากการที่ตัวเองตั้งใจให้เกิด (กรณีพยายามฆ่าตัวตาย)

X

O

การบริการรักษาตัวเองหรือฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ที่บ้านหลังออกจาก รพ.

X

O

การส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพสูงกว่าทางอากาศยาน (เฮลิคอปเตอร์)

X

O

ไม่เกิน 60,000 บาทต่อครั้ง

การช่วยเหลือเบื้องต้นให้แกผู้รับบริการและผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายทางการแพทย์

X

O

1.เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร จ่ายเงิยช่วยเหลือไม่เกิน 200,000 บาท

2.สูญเสียอวัยวะหรือพิการ จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 120,000 บาท

3.บาดเจ็บหรือเจ็บต่อเนื่อง จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 50,000 บาท

การให้ยาไวรัสโรคเอดส์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัส เช่น ถูกข่มขืน หรือติดเชื้อระหว่างปฏิบัติงาน เช่น แพทย์ พยาบาล

X

O

การบริการแพทย์แผนไทยหรือแพทย์ทางเลือก

X

O

ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

กรณีประสบอันตราย/อุบัติเหตุ

ขอรับค่าบริการได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง

ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อน สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนดดังนี้

1.สถานพยาบาลของรัฐ

-ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

-ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้อง และค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

2.สถานพยาบาลของเอกชน

*ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท และสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่กำหนด

**ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่กำหนด

กรณีที่ใช้บริการที่หน่วยบริการซึ่งขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผู้รับบริการไม่ต้องเสียค่าบริการหรือค่าใช้จ่าย และสามารถใช้สิทธิใช้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินได้ตามความจำเป็นโดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง

กรณีใช้บริการที่สถานบริการอื่น ผู้รับบริการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเฉพาะส่วนที่เกินจากที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายให้สถานบริการ โดยสถานบริการดังกล่าวจะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบก่อนการให้บริการทุกครั้ง

การคลอดบุตร

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ในกรณีคลอดบุตรสำหรับตนเองหรือคู่สมรส มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ในการคลอดบุตรคนละ 2 ครั้ง รวมถึงประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร ได้แก่ ค่าตรวจรับฝากครรภ์ ค่าบำบัดทางการแพทย์ ค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าทำคลอด ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ค่าบริการและค่ารักษาพยาบาลทารกแรกเกิด ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย ค่าบริการอื่นที่จำเป็น ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ โดยจะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท สำหรับการคลอดบุตร (อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป) ของผู้ประกันตนหรือภริยาของผู้ประกันตน หรือหญิงซึ่งอยู่กินฉันสามีภริยากับผู้ประกันโดยเปิดเผยกรณีผู้ประกันไม่มีภริยา

*กรณีผู้ประกันหญิง สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท และยังจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรอีก ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างที่นำส่งเงินสมทบเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน และสามารถหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรครั้งหนึ่ง ไม่เกิน 60 วัน

กรณีผู้ประกันตนชายที่มีภรรยาจดทะเบียนสมรส หรือหญิงซึ่งอยู่กินฉันสามีภรรยาแต่มิได้จดทะเบียนสมรส สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท แต่ไม่มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร

กรณีเป็นผู้ประกันตนทั้งสามีและภรรยา ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิได้คนละ 2 ครั้ง รวมกันได้ไม่เกิน 4 ครั้ง โดยบุตรที่นำมาใช้สิทธิเบิกค่าคลอดบุตร ไม่สามารถนำมาขอรับค่าคลอดบุตรได้อีก และแนะนำให้ใช้สิทธิของภรรยาก่อนเนื่องจากจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรด้วยนอกเหนือจากค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท

สนับสนุนค่ารักษาพยาบาลตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม จำนวนไม่เกิน 2 ครั้ง (กรณีบุตรมีชีวิตอยู่)

ครอบคลุมถึงค่าตรวจและรับฝากครรภ์ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง จนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ และการตรวจเยี่ยมดูแลหลังคลอด และจะได้รับวัคซีนทุกชนิดวัคซีนตามตารางแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคด้วยวัคซีน (EPI) ของกรมควบคุมโรค

*คุ้มครองถึงหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นผู้ประกันตนสิทธิประกันสังคมที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

บริการทันตกรรม

1. กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก และรากฟันเทียม

2.การผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ กรณีผู้ประกันตนไม่มีปัญหาด้านการกลืน แต่ช่องเพดานโหว่มีเพดานกว้างพอประมาณ ครอบคลุมอยู่ในเงินเหมาจ่ายรายหัว

หมายเหตุ: 1) ผู้ประกันตนมีสิทธิเข้ารับการบริการสถานพยาบาลใดก็ได้ในกรณี ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดยสำรองเงินจ่ายไปก่อนและนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ในอัตราไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง ปีละไม่เกิน 600 บาท และมีสิทธิใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก (พลาสติก) 1-5 ซี่ ในวงเงินไม่เกิน 1,200 บาท ตั้งแต่ 6 ซี่ขึ้นไปจะเบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี ตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก

2) ผู้ประกันยังต้องร่วมจ่ายในกรณีที่วงเงินเกินกำหนด โดยสามารถไปใช้บริการที่ใดก็ได้

1.กรณีถอนฟัน การผ่าตัดช่องปาก (oral surgery) อุดฟัน ขูดหินปูน การเกลารากฟัน (root planing) ฟันเทียมฐานพลาสติก และทันตกรรมประดิษฐ์

2.การรักษาโพรงประสาทฟันน้ำนมสำหรับเด็กเคลือบหลุมร่องฟัน (ในกลุ่มอายุไม่เกิน 15 ปี) นอกจากนั้นยังมีงานทันตกรรมเพิ่มทวีที่ดูแลเด็กชั้นประถมปีที่ 1 ทุกคนอย่างครบวงจร

3.ทันตกรรมรักษาในเด็กและหญิงตั้งครรภ์

4.การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การแนะนำด้านทันตสุขภาพ

5.การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ

6.การผ่าตัดแก้ไขความพิการผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ รวมถึงการจัดฟัน และแก้ไขปัญหาด้านการพูด (สำหรับเด็ก) โดยค่าผ่าตัดสามารถรับค่าใช้จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและอัตราที่กำหนด ค่าเพดานเทียมในอัตรา 500 บาทต่อชิ้น ค่าอรรถบำบัด/แก้ไขการพูด จ่าย 3,850 บาทต่อรายต่อปี ค่าทันตกรรมบำบัด (ฟื้นฟู) จ่าย 12,000 บาทต่อรายต่อปี

หมายเหตุ: ผู้มีสิทธิไม่ต้องร่วมจ่ายในกรณีที่วงเงินเกินกำหนด

การส่งต่อผู้ป่วยไปหน่วยบริการที่มีศักยภาพสูงกว่า

กรณีมีความจำเป็น ต้องรับหรือส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อยังสถานพยาบาลอีกแห่งหนึ่ง ซึ่งไม่ใช่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง สามารถเบิกค่าพาหนะตามอัตรา ดังนี้

1.ภายในเขตจังหวัดเดียวกัน สำหรับค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาลจ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อครั้ง และ 300 บาทต่อครั้งสำหรับพาหนะรับจ้างหรือส่วนบุคคล

2.กรณีข้ามเขตจังหวัดจ่ายเพิ่มจากกรณีภายในเขตจังหวัดเดียวกันอีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 6 บาท (ตามระยะทางกรมทางหลวง)

ให้จ่ายตามราคาเรียกเก็บแต่ไม่เกินราคากลางที่กำหนดในแต่ละประเภทพาหนะและระยะทาง ดังนี้

1.ค่าบริการรับส่งต่อทางรถยนต์ เป็นไปตามระยะทาง ถ้าไม่เกิน 50 กิโลเมตร ให้เบิกตามค่าใช้จ่ายจริงในอัตราไม่เกิน 500 บาท แต่ถ้ามากกว่า 50 กิโลเมตรขึ้นไป ให้เบิกจ่ายค่าชดเชยครั้งละ 500 บาท และให้ได้รับค่าชดเชยเพิ่มอีกกิโลเมตรละ 4 บาทต่อระยะทางจากหน่วยบริการต้นทางถึงหน่วยบริการปลายทาง (ตามระยะทางกรมทางหลวง)

2.ค่าบริการรับส่งต่อทางเรือ เป็นไปตามประเภทเรือ และระยะทางอัตราจ่ายไม่เกิน 35,000 บาทต่อครั้ง

โรคไต

1)      การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร

เหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และจ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท และเบิกค่าวางท่อพร้อมอุปกรณ์ได้ไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

2)      การฟอกเลือด

เหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และเบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์ ค่าเตรียมเส้นเลือด (Shunt) อัตรา 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

3) การปลูกถ่ายไต

ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไต

เหมาจ่ายให้สถานพยาบาลไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

ค่าใช้จ่ายระหว่างปลูกถ่ายไต

เหมาจ่ายให้สถานพยาบาลไม่เกิน 230,000 บาทต่อราย โดยครอบคลุมผู้ประกันตนและผู้บริจาคไตเป็นเวลา 60 วัน นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไตรวมทั้งการรักษาภาวะสลัดไตอย่างเฉียบพลันของผู้ประกันเป็นเวลา 2 ปี นับแต่วันที่ทำการปลูกถ่ายไต

ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไต

สำหรับสถานพยาบาลที่ปลูกถ่ายไตผู้ประกันตนที่มีสิทธิโดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิภูมิคุ้มกัน เหมาจ่ายในอัตรา ดังนี้

ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท

        เดือนที่ 7-12 เดือนละ 20,000 บาท

ปีที่ 2 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 15,000 บาท

ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 10,000 บาท

หมายเหตุ: การปลูกถ่ายไต จะไม่ได้รับคุ้มครองเมื่อผู้ป่วยเป็นไตวายเรื้อรังก่อนเป็นผู้ประกันตน

1)            การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร

เหมาจ่ายค่าบริการให้โรงพยาบาล 220,000 บาทต่อรายต่อปี หรือ 18,320 บาทต่อรายต่อเดือน (ค่าน้ำยา 14,100 บาท ร่วมกับ ค่าดูแลครบวงจร)

2)    การฟอกเลือด

ผู้ป่วยลงทะเบียนก่อน 1 ต.ค. 51

1,000 บาทต่อครั้ง+ผู้ป่วยร่วมจ่าย 500 บาท

1,200 บาทต่อครั้ง (อายุเกิน 60 ปี+มีโรคเรื้อรัง) +ผู้ป่วยร่วมจ่าย 500 บาท

ผู้ป่วยลงทะเบียนหลัง 1 ต.ค. 51

1,500 บาทต่อครั้ง

1,700 บาทต่อครั้ง (อายุเกิน 60 ปี+มีโรคเรื้อรัง)

ค่าเตรียมเส้นเลือด (Shunt) จ่ายตามจริงแต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

3)    การปลูกถ่ายไต

ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไต

ให้สิทธิผู้ป่วยที่สามารถหาไตบริจาคได้ โดยได้รับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายคือ (1) ค่าเตรียมผู้รับบริจาคก่อนเข้ารับการผ่าตัดที่สมองตาย 40,000 บาท (2) ค่าเตรียมผู้รับบริจาคก่อนเข้ารับการผ่าตัดที่มีชีวิต ก่อนเข้ารับการผ่าตัด 40,000 บาท (จ่ายไม่เกิน 2 ครั้ง) ระหว่างเข้ารับการผ่าตัด 32,800 บาท ส่วนค่าใช้จ่ายสำหรับเตรียมผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัด 31,300 บาทและค่าเตรียมผู้รับบริจาคระหว่างรอผู้บริจาคที่สมองตาย ทุก 3 เดือน ครั้งละ 1,800 บาท

    ค่าใช้จ่ายระหว่างปลูกถ่ายไต

จ่ายตามความเสี่ยง ตั้งแต่ Protocol I-IV โดยมีค่าใช้จ่ายต่ำสุดคือ 143,000 บาท และสูงสุดคือ 292,000 บาท กรณีมีภาวะแทรกซ้อนจ่ายตาม Protocol ทั้งสิ้น 7 Protocol โดยมีค่าใช้จ่ายเหมาจ่ายตั้งแต่ 23,000 บาทและสูงสุดคือ 493,000 บาท

ค่าใช้จ่ายหลังปลูกถ่ายไต

สนับสนุนค่าใช้จ่าย ยากดภูมิ ตรวจทางห้องปฏิบัติการตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกัน เหมาจ่าย ดังนี้

ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท

          เดือนที่ 7-12 เดือนละ 25,000 บาท

ปีที่ 2 เดือนละ 20,000 บาท

ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 15,000 บาท

2533 views    แจ้งลบหัวข้อ

แสดงความคิดเห็น

ชื่อสมาชิก *

รหัสผ่าน *

กรุณาป้อน Username / Password ที่ท่านได้ลงทะเบียนไว้กับเว็บไซท์แห่งนี้ หรือ สมัครเป็นสมาชิกของเว็บไซท์

หัวข้อ

ความคิดเห็น *

คำแนะนำ เว็บไซท์นี้สามารถเขียนข้อความในรูปแบบ มาร์คดาวน์ - Markdown Syntax:

• วิธีการขึ้นบรรทัดใหม่โดยไม่เว้นช่องว่างระหว่างบรรทัด ให้เคาะเว้นวรรค (Space bar) ที่ท้ายบรรทัดจำนวนหนึ่งครั้ง
• วิธีการขึ้นย่อหน้าใหม่ซึ่งจะมีการเว้นช่องว่างห่างจากบรรทัดด้านบนเล็กน้อย ให้เคาะ Enter จำนวน 2 ครั้ง