เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคภาคใต้

เขียนโดย ผศ.ดร.พงค์เทพ สุธีรวุฒิ ผู้อำนวยการสถาบันการจัดการระบบสุขภาพ ม.สงขลานครินทร์

องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่กำลังอยู่ในกระแสการกระจายอำนาจสู่ชุมชน ซึ่งเป็นเสมือนพื้นที่ขนาดเล็ก ที่มีศักยภาพในฐานะเป็นหน่วยการปกครองขนาดเล็กที่สามารถริเริ่มสร้างกระบวนการแสวงหาความรู้ แสวงหาความร่วมมือ ตลอดจนแสวงหาแนวทางการใช้ประโยชน์สูงสุดของการใช้ทรัพยากรร่วมกัน เป็นการริเริ่มให้เกิดกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันในสังคม ที่จะร่วมตัดสินใจในประเด็นสาธารณะที่กำลังจะเกิดขึ้น จะมีผลกระทบอย่างไรต่อสุขภาพของคนในชุมชน และแนวทางใด ทางเลือกใดจะเป็นประโยชน์สูงสุดสำหรับการสร้างเสริม และคุ้มครองสุขภาพของคนในชุมชน

HIA เป็นเครื่องมือหนึ่งที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชุมชนสามารถประยุกต์ใช้เพื่อสร้างและผลักดันนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพในระดับท้องถิ่นได้ โดยต้องอาศัยการมีส่วนร่วม เพื่อสร้างหรือเพิ่มความตระหนักในคุณค่าของสุขภาพ สนับสนุนข้อมูลหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับผลกระทบทางสุขภาพ การสร้างเครือข่ายการเรียนรู้และนำเสนอทางเลือกในการส่งเสริมสุขภาพผ่านการกำหนดนโยบาย

โดยแนวทางการพัฒนาระบบ HIA ในอนาคต ควรมุ่งเน้นการเสริมสร้างความเข้มแข็งของชุมชนในการใช้ระบบ HIA และการสร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพในระดับท้องถิ่น และการขยายผลการประยุกต์ใช้ระบบ HIA สู่การกำหนดนโยบายสาธารณะระดับท้องถิ่น รวมถึงการประยุกต์ใช้ HIA ในการเป็นเครื่องมือขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ในการกำหนดและการบังคับใช้ข้อบัญญัติท้องถิ่น

ทั้งนี้ โดยมีกรมอนามัย และสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ เป็นผู้รับผิดชอบในการดำเนินการ และมีสถาบันอุดมศึกษา สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข และภาคประชาสังคมต่างๆ เป็นผู้สนับสนุนการดำเนินการ

ตัวอย่างการประยุกต์ใช้ HIA ในระดับชุมชนท้องถิ่น เช่น HIA กรณีโครงการเหมืองหินและโรงโม่หิน จังหวัดแม่ฮ่องสอน, HIA กรณี การจัดการน้ำโดย อบต.บางระกำ จังหวัดนครปฐม, HIA กรณี กระบวนการเรียนรู้เรื่อง สารเคมีกำจัดศัตรูพืช ตำบลทุ่งทอง จังหวัดกำแพงเพชร เป็นต้น

HIA ชุมชน

ปัจจุบันการสร้างสุขภาพหรือสุขภาวะ มิอาจทำได้ภายใต้กรอบแนวคิดสุขภาพแบบเดิมที่วางอยู่บนฐานของเรื่องโรคและการเจ็บป่วย (Disease Oriented Approach) ได้อีกต่อไป และการจัดระบบบริการสาธารณสุข (Health Service Systems) เพื่อเอาชนะโรคด้วยองค์ความรู้และเทคโนโลยีทางชีวการแพทย์เป็นหลัก อาจจะเอาชนะโรคภัยไข้เจ็บได้รับระดับหนึ่ง แต่ไม่ทั้งหมด เพราะเมื่อกระบวนทัศน์ด้านสุขภาพได้ขยายกว้างออกไปเป็น สุขภาวะ (well being) หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งคือ ภาวะของความสุข หรือ ความอยู่เย็นเป็นสุข เราจะพบว่ามีปัจจัยมากมายที่มีอิทธิพลต่อการมีสุขภาวะ ทั้งด้านสังคม เศรษฐกิจ การเมือง สภาพแวดล้อม การศึกษา การแพทย์การสาธารณสุข สิทธิมนุษยชน ความเป็นธรรม ฯลฯ โดยเราเรียกปัจจัยเหล่านี้ว่าปัจจัยกำหนดสุขภาพ ซึ่งในปัจจุบันก็เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่าปัจจัยที่มีอิทธิพลสำคัญอย่างหนึ่งที่ละเลยไม่ได้คือ ปัจจัยทางด้านสังคม ถึงขนาดที่องค์การอนามัยโลกได้มีการตั้งคณะกรรมการขึ้นมาเพื่อศึกษาเรื่องนี้โดยเฉพาะ  องค์การอนามัยโลกเคยตั้งเป้าหมายการทำงานด้านสุขภาพว่า “สุขภาพดีถัวนหน้า ในปี 2543” แต่จนบัดนี้ประเทศสมาชิกทั้งหลายรวมถึงประเทศไทย ก็มิสามารถบรรลุเป้าหมายนี้ได้ องค์การอนามัยโลกจึงทบทวนการทำงานและประกาศยุทธศาสตร์สร้างสุขภาพใน 5 ยุทธศาสตร์ ได้แก่ การสร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ การสร้างชุมชนเข้มแข็ง การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ การปรับปรุงระบบบริการสาธารณสุขและการพัฒนาทักษะส่วนบุคคลในการสร้างสุขภาพ

สำหรับประเทศไทยแล้ว สาเหตุสำคัญอันหนึ่งที่ทำให้ประชาชนประสบกับทุกขภาวะคือ นโยบายสาธารณะที่ใช้ในพัฒนาต่าง ๆ ล้วนแล้วแต่เป็นนโยบายสาธารณะที่ไม่ได้เอื้อต่อการมีสุขภาพดี หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งคือ ไม่ได้เอาสุขภาพเป็นตัวตั้งหรือเป็นศูนย์กลางของการพัฒนาต่าง ๆ หรือถึงแม้ว่าบางนโยบายจะมีเป้าหมายที่ดีแต่หากเป็นนโยบายแบบเหลาโหลก็อาจจะไม่สอดคล้องกับสภาพพื้นที่หรือบริบทของบางชุมชน จึงทำให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี นอกจากนี้ชุมชนซึ่งเป็นเจ้าของพื้นที่ยังมิได้ถูกให้ความสำคัญและมีบ่อยครั้งที่ถูกกีดกันจากกระบวนการนโยบายดังกล่าว

อนึ่งถึงแม้ว่าปัจจุบันนี้หลายภาคส่วนเริ่มให้ความสำคัญกับสิทธิชุมชน การกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นและกระบวนการมีส่วนร่วม แต่ในความเป็นจริงชุมชนส่วนใหญ่ก็ยังอยู่ในสภาพการณ์ตั้งรับ เนื่องจากไม่มีกระบวนการและเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะทำให้ข้อมูลชุมชนท้องถิ่นถูกจัดอย่างเป็นระบบ รวมถึงการวิเคราะห์ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อสุขภาวะของชุมชน โดยเฉพาะปัจจัยทางด้านสังคม ดังนั้นการแสดงข้อคิดเห็น และเหตุผลข้อห่วงกังวลของชุมชนต่อโครงการพัฒนาและนโยบายสาธารณะต่าง ๆ จึงยังไม่มีพลังและมีนํ้าหนักเพียงพอที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง สู่การพัฒนาที่ยั่งยืนและชุมชนสุขภาวะได้ การประเมินผลกระทบทางสุขภาพระดับชุมชน ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อให้คนในชุมชนและภาคส่วนที่เกี่ยวข้องร่วมกันสร้างชุมชนสุขภาวะ ที่ให้ความสำคัญกับการพัฒนาที่ยั่งยืน โดยไม่ได้รอคอยการพัฒนาจากกภาครัฐ หรือฝากความหวังไว้ที่ใครคนใดคนหนึ่ง หากแต่เป็นสิ่งที่ชุมชนร่วมกันทำ ร่วมกันกำหนด ที่การพัฒนาในระบบใหญ่จะต้องให้ความสำคัญ ในการนี้ชุมชนจะเป็นผู้กำหนดภาพชุมชนสุขภาวะ ร่วมกันวิเคราะห์ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง เพื่อใช้เป็นหลักในการพิจารณาทางเลือกการพัฒนาต่าง ๆ ที่สอดคล้องกับภาพสุขภาวะที่ชุมชนร่วมกันกำหนดขึ้น และที่สำคัญร่วมกันพัฒนาเครื่องมือประเมินผลกระทบทางสุขภาพที่เป็นของชุมชนเอง และใช้ในการประเมินหากต้องการข้อมูลประกอบการพิจารณาหรือการตัดสินใจ เกี่ยวกับนโยบายหรือโครงการต่าง ๆ ที่จะส่งผลกระทบต่อชุมชน

ขั้นตอนการสร้างเครื่องมือประเมินผลกระทบทางสุขภาพของชุมชน(Community Health Impact Assessment Tool: CHIA Tool)
CHIAT เป็นเครื่องมือที่แต่ละชุมชนสามารถพัฒนาขึ้นมาได้เอง ซึ่งแต่ละชุมชนก็จะมีความแตกต่างกันตามบริบทของแต่ละพื้นที่ เครื่องมือนี้สามารถใช้ประเมินผลกระทบได้ทั้งในระดับโครงการ แผนงาน และนโยบายสาธารณะ โดยกระบวนการพัฒนามี 6 ขั้นตอนคือ

ขั้นตอนที่ 1 การอภิปรายกลุ่มย่อย (focus group)

ขั้นตอนนี้จะเป็นการเชิญชวนคนในชุมชนเข้าร่วมกันอภิปรายในประเด็น “ภาพชุมชนสุขภาวะ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง” โดยใช้เทคนิคการเล่าเรื่อง (story- telling) คือกระตุ้นให้คนที่เข้าร่วมกระบวนการเล่าเรื่องประสบการณ์ของตนเองเกี่ยวกับความสุขและปัจจัยที่ทำให้ชีวิตอยู่เย็นเป็นสุข ขั้นตอนนี้มีความสำคัญมากต่อการจำแนกปัจจัยที่มีผลต่อสุขภาพ สำหรับคำถามหลักที่ใช้ในการอภิปรายกลุ่มย่อยมี 4 คำถาม

หลักการของขั้นตอนนี้ คือ เชิญชวนให้คนในชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ การสะท้อนประสบการณ์ที่เกิดขึ้นจริง และกระตุ้นให้ผู้เข้าร่วมกระบวนการคิดเกี่ยวกับสุขภาพในมิติที่กว้างกว่าการบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข

ขั้นตอนที่ 2 การกาหนดวิสัยทัศน์ “ชุมชนสุขภาวะ”

ทำโดยแบ่งผู้เข้าร่วมกระบวนการออกเป็นกลุ่มเล็กๆ เพื่ออภิปรายเกี่ยวกับ สุขภาวะของชุมชนอีก 10 ปีนับจากนี้ไป โดยกระตุ้นให้อภิปรายถึงจุดแข็งและโอกาสของชุมชนมากกว่าปัญหาหรือปัจจัยคุกคาม จากนั้นนำคำสำคัญ (key word) ที่ได้จากแต่ละกลุ่มมาเรียบเรียงเป็นวิสัยทัศน์ ซึ่งจะสั้นหรือยาวก็ได้แต่ต้องเขียนด้วยภาษาที่ง่ายต่อการเข้าใจ จากนั้นนำวิสัยทัศน์ที่ได้มาให้ที่ประชุมกลุ่มใหญ่ตรวจสอบอีกครั้ง เพื่อเห็นชอบร่วมกัน

ขั้นตอนที่ 3 การระบุปัจจัยที่มีผลต่อวิสัยทัศน์ ”ชุมชนสุขภาวะ“

กระทำโดยนำประเด็นที่ได้จากการกำหนดวิสัยทัศน์มาจำแนก ซึ่งอาจจะทำได้ 3 ลักษณะคือ จำแนกตามปัจจัยกำหนดสุขภาพ (Determinant of Health) หรือจำแนกคำสำคัญที่ปรากฎในวิสัยทัศน์ หรือ นำประเด็นปัจจัยกำหนดสุขภาพและวิสัยทัศน์มารวมกันแล้วตั้งหัวข้อใหม่การระบุปัจจัยต้องให้ภาษาที่ชัดเจน เข้าใจง่าย และมีความหมายต่อคนในชุมชน หลีกเลี่ยง คำที่มีความหมายกำกวม ศัพท์เทคนิค และคำย่อ

ขั้นตอนที่ 4 การออกแบบเครื่องมือ

เครื่องมือนี้จะไม่มีรูปแบบที่ตายตัวขึ้นอยู่กับว่าชุมชนต้องการแบบใด แต่ถ้าจะให้ง่ายและสะดวกควรเป็นแผ่นงาน (worksheet) โดยมีองค์ประกอบพื้นฐานดังนี้

• มีรายการให้เลือก (check list) ปัจจัยที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ โดยให้ตอบว่าปัจจัยเหล่านี้มีผลกระทบต่อสุขภาพหรือไม่ ( ใช่ หรือ ไม่ใช่ ) และควรมีช่องว่างเปิดให้เติมความคิดเห็นว่าส่งผลอย่างไร ซึ่งสามารถระบุได้ทั้งด้านบวกและด้านลบ

• มีช่องให้กรอกข้อมูลที่ต้องการทราบเพิ่มเติม
• มีช่องให้กรอกข้อคิดเห็นอื่น ๆ เช่น ผลกระทบต่อกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ หรือประเด็นที่ต้องใส่ใจเป็นพิเศษ

• มีแผ่นสรุปผลกระทบในภาพรวม ทั้งด้านบวก ด้านลบ และระบุกิจกรรมที่เพิ่มผลกระทบด้านบวกและลดผลกระทบด้านลบ

ขั้นตอนที่ 5 การทดสอบการใช้เครื่องมือและปรับปรุง นำเครื่องมือการประเมินผลกระทบทางสุขภาพที่ชุมชนทำเสร็จแล้วไปทดสอบการใช้กับกลุ่มคนที่ไม่ได้เข้าร่วมในกระบวนการ โดยเฉพาะกลุ่มคนที่เกี่ยวข้องกับการทำ HIA ในระดับนโยบายหรือโครงการ นำข้อเสนอแนะจากการทดสอบเครื่องมือไปปรับปรุงเพื่อให้ใช้ได้จริงและมีประสิทธิภาพในกระบวนการนโยบาย

ขั้นตอนที่ 6 วางแผนการนาไปใช้ อาจทำได้ทั้งการนำไปใช้ในกระบวนการนโยบายโดยตรง และการประชาสัมพันธ์ให้มีการใช้อย่างกว้างขวาง และควรมีการทบทวนการใช้เครื่องมือนี้ทุกปี

โดยสรุป

การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพในระดับชุมชน (Community Health Impact Assessment: CHIA) เป็นดั่งกลยุทธ์ที่ทาให้ประชาชนได้เข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการนโยบายสาธารณะตั้งแต่ขั้นการวางแผนจนกระทั่งการตัดสินใจ โดยใช้ เป็นเครื่องมือในการประเมินผลกระทบที่อาจจะเกิดขึ้นจากนโยบายและโครงการอย่างเป็นระบบ ทั้งนี้เครื่องมือที่แต่ละชุมชนพัฒนาขึ้นจะมีความแตกต่างกัน เนื่องจากแต่ละชุมชนมีความเฉพาะ ความต้องการและมีบริบทที่แตกต่างกัน
จึงเป็นช่องทางที่สนับสนุนให้คนในชุมชนได้เข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพอย่างมีความหมาย และนาไปสู่การพัฒนานโยบายสาธารณะที่สอดคล้องกับทิศทางหรืออุดมการณ์ของชุมชนอย่างแท้จริง