รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่ 61-ข-003
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
ตั้งแต่ 30 พฤษภาคม 2560 ถึง 29 พฤษภาคม 2561
ชื่อโครงการ โครงการขยายผลตำรับอาหารเป็นยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะสะบ้า อ.เทพา
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | ประเภทรายจ่าย | รวมรายจ่าย | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ค่าตอบแทน | ค่าจ้าง | ค่าใช้สอย | ค่าวัสดุ | ค่าสาธารณูปโภค | อื่น ๆ | |||
| 1 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 2 | ให้ความรู้พร้อมสาธิตแก่ อสม. | 0.00 | 500.00 | 0.00 | 1,000.00 | 0.00 | 0.00 | 1,500.00 |
| 3 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 4 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 5 | ให้ความรู้พร้อมสาธิตแก่ผู้ป่วยในคลินิก NCD | 0.00 | 500.00 | 0.00 | 1,000.00 | 0.00 | 0.00 | 1,500.00 |
| 6 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 7 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 320.00 | 0.00 | 0.00 | 520.00 |
| 8 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 9 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 10 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 11 | สวนสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 500.00 | 1,000.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 1,500.00 |
| 12 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 13 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 14 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 15 | สวนสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 500.00 | 1,000.00 | 9,760.00 | 0.00 | 0.00 | 11,260.00 |
| 16 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 320.00 | 0.00 | 0.00 | 520.00 |
| 17 | สวนสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 500.00 | 1,000.00 | 7,540.00 | 0.00 | 0.00 | 9,040.00 |
| 18 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 300.00 | 0.00 | 0.00 | 500.00 |
| 19 | น้ำสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 200.00 | 0.00 | 320.00 | 0.00 | 0.00 | 520.00 |
| 20 | สวนสมุนไพรเพื่อสุขภาพ | 0.00 | 500.00 | 1,000.00 | 11,640.00 | 0.00 | 0.00 | 13,140.00 |
| 21 | จัดทำรายงานในระรบบออนไลน์ และเอกสารการเงิน | 5,000.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 5,000.00 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้ (โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สสส.งวดนี้ = 50,000.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) กิจกรรม 1 = 500.00 บาท 2) กิจกรรม 2 = 1,500.00 บาท 3) กิจกรรม 3 = 500.00 บาท 4) กิจกรรม 4 = 500.00 บาท 5) กิจกรรม 5 = 1,500.00 บาท 6) กิจกรรม 6 = 500.00 บาท 7) กิจกรรม 7 = 520.00 บาท 8) กิจกรรม 8 = 500.00 บาท 9) กิจกรรม 9 = 500.00 บาท 10) กิจกรรม 10 = 500.00 บาท 11) กิจกรรม 11 = 1,500.00 บาท 12) กิจกรรม 12 = 500.00 บาท 13) กิจกรรม 13 = 500.00 บาท 14) กิจกรรม 14 = 500.00 บาท 15) กิจกรรม 15 = 11,260.00 บาท 16) กิจกรรม 16 = 520.00 บาท 17) กิจกรรม 17 = 9,040.00 บาท 18) กิจกรรม 18 = 500.00 บาท 19) กิจกรรม 19 = 520.00 บาท 20) กิจกรรม 20 = 13,140.00 บาท 21) กิจกรรม 21 = 5,000.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
| รวมรายรับ (1) = 50,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 50,000.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 0.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาทลงชื่อ ()
เพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการจาก สสส. ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
()
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
()
แจ้งลบหัวข้อ